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造血干细胞移植


造血干细胞移植

造血干细胞移植 造血干细胞移植(hematopoieticstemcelltransplantation, HSCT)是指对患 者进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后,将正常供体或自体的造血细胞 (hematopoieticcell,HC)经血管输注给患者,使之重建正常的造血和免疫功能。 HC 包括造血干细胞(hematopoieticstemcell,HSC)和祖细胞(progenitor)。HSC 具有增殖、分化为各系成熟血细胞的功能和自我更新能力,维持终身持续造血。 HC 表达 CD34 抗原。 经过 40 余年的不断发展,HSCT 已成为临床重要的有效治疗方法,每年全世 界移植病例数都在增加,移植患者无病生存最长的已超过 30 年。1990 年,美国 E.D.Thomas 医生因在骨髓移植方面的卓越贡献而获诺贝尔医学奖。 【造血干细胞移植的分类】 按 HC 取自健康供体还是患者本身,HSCT 被分为异体 HSCT 和自体 HSCT。异 体 HSCT 又分为异基因移植和同基因移植。后者指遗传基因完全相同的同卵孪生 间的移植,供受者间不存在移植物被排斥和移植物抗宿主病 (graft-versus-hostdisease,GVHD)等免疫学问题,此种移植几率仅约占 1%。 按 HSC 取 自 骨 髓 、 外 周 血 或 脐 带 血 , 又 分 别 分 为 骨 髓 移 植 (bonemarrowtransplantation , BMT) 、 外 周 血 干 细 胞 移 植 (peripheralbloodstemcelltransplantation , PBSCT) 和 脐 血 移 植 (cordbloodtransplantation,CBT)。按供受者有无血缘关系而分为血缘移植 (relatedtransplantation)和无血缘移植(unrelateddonortransplantation, UDT)。按人白细胞抗原(humanleukocyteantigen,HLA)配型相合的程度,分为 HLA 相合、部分相合和单倍型相合(haploidentical)移植。 【人白细胞抗原(HLA)配型】 HI。A 基因位于人 6 号染色体短臂(6p21)上,HLA-Ⅰ类和 HLA-Ⅱ类抗原与 BMT 密切相关。HLA-A、B 和 C 属Ⅰ类抗原,DR、DQ、DO、DN 和 DP 属Ⅱ类抗原。 临床上常指的三个抗原为 A、 和 DR。 B 过去 HLA 分型用血清学方法, 现多采用 DNA 基因分型。同胞间 HLA 相合几率为 25%。无血缘关系间的配型,必须用高分辨分 子生物学方法。HLA 基因以 4 位数字来表达,如 A*0101 与 A*0102。前两位表示 血清学方法检出的 A1 抗原(HLA 的免疫特异性) ,称低分辨。后两位表示等位基 因,DNA 序列不一样,称高分辨。无血缘供者先做低分辨存档;需要时再做高分 辨;受者应同时做低分辨和高分辨。 HLA 相合的重要性已获公认。如 HLA 不合,GVHD 和宿主抗移植物反应 (hostversusgraftreaction,HVGR)均增加。 【供体选择】 Auto-供体是患者自己,应能承受大剂量化放疗,能动员采集到未被肿瘤细 胞污染的足量的造血干细胞。 脐血移植除了配型, 还应确定新生儿无遗传性疾病。 AllcrHSCT 的供体首选 HLA 相合同胞(identicalsiblings),次选 HLA 相合 无血缘供体(matchedunrelateddonor, MUD)。 若有多个 HLA 相合者, 则选择年轻、 健康、男性、巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)阴性和红细胞血型相合者。高 危白血病如无 HLA 相配的供者, 必要时家庭成员可作为 HLA 部分相合或单倍型相 合移植的同胞供者。

我国实行独生子女政策,同胞供者日益减少,HLA 相合的无血缘 HSCT 将成 为移植的主流。我国于 1996 年 8 月完成第一例无血缘 PBSCT,已无病生存十年, 恢复正常生活。其供体随访十年,健康体检无异常改变。至 2006 年 8 月 22 日我 国已完成无血缘 PBSCT500 例,中国造血干细胞捐献者资料库有 29 个省级分库, 登记在册并配型达 60 多万人。为保障无血缘供体的安全,避免严重不良反应, 根据同胞供体的严重不良事件和教训,不应接受年龄偏大有心脑血管疾病可能 者,有风湿病史,脾大或血常规异常者作为供体。同时应避免大剂量长时间的 G-CSF 动员。 【造血细胞的采集】 (一)骨髓 骨髓采集已是常规成熟的技术。按患者体重,(2~4)×10↑8/kg 单个核细 胞(MNC)数为一般采集目标值。为维持供髓者血流动力学稳定、确保其安全,一 般在抽髓日前 14 天预先保存供者自身血,在手术中回输。少数情况下供者需输 异基因血液时,则须将血液辐照 25~30Gy,灭活淋巴细胞后输注。供受者红细胞 血型主要不合(如 A→O)时,为防急性溶血反应,需先去除骨髓血中的红细胞。 对自体 BMT,采集的骨髓血需加入冷冻保护剂,液氮保存或-80℃深低温冰箱保 存,待移植时复温后迅速回输。 (二)外周血 在 通 常 情 况 下 , 外 周 血 液 中 的 HC 很 少 。 采 集 前 需 用 G-CSF 动 员 (mobilization),使血中 CD34↑+HC 升高。Allo-PBSCT 的同胞供体应是健康人, 需检查除外感染性、 慢性系统性疾病等不适于捐献情况并签署知情同意书。予以 G-CSF(非格司亭,惠尔血) ,5μ g/(kg·d),分 1~2 次,皮下注射 4 天,在第 5 天开始用血细胞分离机采集外周血干细胞,一般连续采集 2 天,每次采集前 2 小时肌内注射 G-CSF5μ g/kg。Auto-PBSCT 的供者是患者,可予化疗(CTX,VP16 等)进一步清除病灶并促使干细胞增殖,当白细胞开始恢复时,按前述健康供体 的方法动员采集造血干细胞。自体外周造血干细胞的保存方法同骨髓。 无血缘供体动员采集过程需住院约 7 天。第一天体检,应该对供体发生并发 症的可能因素进行仔细评估, 全面告知。供体应在没有任何压力下签署知情同意 书。 此后几天按上述健康供体的方法动员和采集外周造血干细胞。无血缘造血细 胞捐献过程安全,无严重的不良事件报告。不会降低供者的抵抗力,不影响供体 健康。采集干细胞的管道不重复使用,不会传播疾病。输给患者的造血干细胞数 量是成功植活的保证,采集 CD34↑+细胞至少 2×10↑6/kg(供者体重) ,MNC 至 少 5×10↑8/kg(供者体重)以保证快速而稳定的造血重建。MNC 是一个综合的 血细胞数量的标志,包含 CD34↑+和 CD34↑-造血干细胞,间质干细胞,淋巴细 胞和单核细胞等。 (三)脐带血 脐血中的 HC 和免疫细胞均相对不成熟,CBT 后 GVHD 相对少。因细胞总数相 对少,不植活者相对多,造血重建速度较慢,对大体重儿童和成人进行 CBT 尚有 问题。 【预处理方案】 预处理的目的为:①清除基础疾病;②抑制受体免疫功能以免排斥移植物。 预处理主要采用全身照射(total-bodyirradiation,TBI)、细胞毒药物和免疫抑 制剂。 根据预处理的强度, 移植又分为传统的清髓性造血干细胞移植和非清髓性 造血干细胞移植(nonmyeloablativehematopoieticstemcelltransplantation,

NST)。介于两者之间的为降低预处理强度(RIC)的 HSCT。在 NST 中,供体 HC 尤 其是 T 细胞与受者细胞彼此免疫耐受,形成稳定嵌合体(chimerism)。虽然预处 理未能清除骨髓中的白血病细胞, 但移植物中输入的或由 HSC 增殖分化而来的免 疫活性细胞,或以后供体淋巴细胞输注(donorlymphocytesinfusion,DLI)输入 的免疫细胞,将发挥移植物抗白血病(graft-versus-leukemia,GVL)作用,从而 达到治愈白血病的目的。NST 主要适用于疾病进展缓慢、肿瘤负荷相对小,且对 GVL 较敏感、不适合常规移植、年龄较大(>50 岁)的患者。NST 预处理方案常 含有氟达拉滨(fludarabine)。对大多数患者,尤其是年轻人的恶性病仍采用传 统的清髓性预处理。常用的预处理方案有:①TBI 分次照射总剂量为 12Gy,并用 CTX60mg/(kg·d)连续 2 天,或 VP-1660mg/kg;②白消安 1mg/(kg·6h)连用 4 天 +CTX50mmg/(kg·d)连用 4 天,或 60mg/(kg·d)连用 2 天;有报告该方案中白消 安 的 血 浆 浓 度 >917ng/ml 时 , CML 复 发 率 低 ; ③ CBV 方 案 [CTX+ 卡 莫 司 汀 (BCNU)+VP-16]常用于自体移植;④BEAM 方案(BCNU+VP-16+Ara-C+美法仑)常用 于淋巴瘤。预处理方案还可使用异环磷酰胺、米托蒽醌、阿霉素、顺铂、卡铂、 紫杉醇。 自体移植和同基因移植治疗恶性病并无 GVL 作用,预处理剂量应尽量大 些,且选择药理作用协同而不良反应不重叠的药物。 【植活证据和成分输血】 从 BMT 日起, 中性粒细胞多在 4 周内回升至>0.5×10↑9/L,而血小板回升 至≥50×10↑9/L 的时间多长于 4 周。应用 G-CSF5μ g/(kg·d),可缩短中性粒 细胞>0.5×10↑9/L 的时间 5~8 天。PBSCT 造血重建快,中性粒细胞和血小板 恢复的时间分别为移植后 8~10 天和 10~12 天。CBT 造血恢复慢,一项 562 例 无血缘 CBT 的结果显示:81%的患者于移植后 42 天中性粒细胞恢复,而 85%的患 者血小板恢复延迟至 180 天, 并有 10%的 CBT 未能植活。 相合的 BMT 或 PBSCT, HLA 植活率高达 97%~99%。GVHD 的出现也是临床植活证据;可根据供、受者间性别、 红细胞血型和 HLA 的不同,分别通过细胞学和分子遗传学(FISH 技术)方法、红 细胞及白细胞抗原转化的实验方法取得植活的实验室证据, 对于上述三者均相合 者, 则可采用短串联重复序列(STR)、单核苷酸序列多态性(SNP)结合 PCR 技术分 析取证。 HSCT 在造血重建前需输成分血支持。血细胞比容≤0.30 或 Hb≤70g/L 时需 输红细胞; 有出血且血小板小于正常或无出血但血小板≤20×10↑9/L(也有相当 多单位定为≤10×109/L)时需输血小板制剂。为预防输血相关的 GVHD,所有含 细胞成分的血制品均须照射 25~30Gy,以灭活淋巴细胞。使用白细胞滤器可预 防发热反应、血小板无效输注、GVHD 和 HVGR、输血相关急性肺损伤,并可降低 感染及恶性病的复发率,减少 CMV 和 EBV 及 HTLV-Ⅰ的血源传播。 【并发症】 (一)早期并发症 不同的预处理产生不同的毒性。通常有恶心、呕吐及皮肤红斑。糖皮质激素 可减轻放射性胃肠道损伤。口腔黏膜炎常出现在移植后 5~7 天,多需阿片类药 物镇痛;继发疱疹感染者应用阿昔洛韦和静脉营养支持,7~12 天“自愈” 。高剂 量 CTX 可致出血性膀胱炎,采用大量补液、碱化尿液、美司钠(mesna)和膀胱冲 洗防治;罕见急性出血性心脏炎。移植后 5~6 天开始脱发。氯硝西泮或苯妥英钠 能有效预防白消安所致的药物性惊厥。 急性出血性肺损伤可表现为弥漫性间质性 肺炎,需用高剂量糖皮质激素治疗。 1.感染移植后由于全血细胞减少、粒细胞缺乏、留置导管、黏膜屏障受损、

免疫功能低下,导致感染相当常见。常采取以下措施预防感染:①保护性隔离; ②住层流净化室;③无菌饮食;④胃肠道除菌;⑤免疫球蛋白定期输注(用至移植 后 100 天);⑥医护人员勤洗手,戴口罩、帽子、手套,穿隔离衣等。 (1)细菌感染:由于早期发现并迅速联合使用足量广谱杀菌性抗生素(所谓 “降阶梯治疗”,细菌感染致死者已罕见。但应警惕由温和链球菌引起的感染, ) 易致感染性休克。 (2)病毒感染: 移植后单纯疱疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型感染常见。 阿昔洛韦 5mg/kg, 每 8 小时 1 次静脉滴注治疗有效。 不少单位对单纯疱疹血清学阳性患者预防性应 用阿昔洛韦 1600mg/d,分次口服至移植后 30 天。为预防晚期带状疱疹病毒激活 (激活率为 40%~60%),应延长使用阿昔洛韦至 1 年。 CMV 感染是最严重的移植后病毒性感染并发症,多发生于移植后第 35~100 天。CMV 感染的原因是患者体内病毒的激活或是输入了 CMV 阳性的血液。对供受 体 CMV 均阴性的患者,必须只输 CMV 阴性的血液。CMV 病表现为间质性肺炎 (interstitialpneumonia,IP)、CMV 肠炎、CMV 肝炎和 CMV 视网膜炎。CMV 间质 性肺炎临床起病急、进展快,表现为呼吸困难、呼吸频率快、末梢发绀、低氧血 症、发热和血流动力学改变,胸片呈弥漫性间质性改变。必须迅速高流量面罩或 正 压 给 氧 , 静 脉 用 更 昔 洛 韦 (ganciclovir , GCV) 和 免 疫 球 蛋 白 (intravenousimmuneglobulin , IVIG) 。 其 剂 量 和 疗 程 为 : ① 诱 导 期 共 21 天:GCV5mg/kg 静滴,每 12 小时 1 次,IVIG500mg/kg 静滴,隔天 1 次;②维持直 至停用免疫抑制剂:GCV5mg/(kg·d)静滴,每周用 5 天,IVIG500mg/(kg·w)静 滴。停药过早间质性肺炎容易反复。GCV 的不良反应为粒细胞减少(可用 G-CSF 或 GM-CSF 治疗)和血肌酐上升。如 GCV 的不良反应大,患者无法耐受或 CMV 对 GCV 耐药(即 GCV 治疗 21 天后肺泡灌洗液 CMV 仍阳性,或治疗 1 周后低氧血症 和发热无减轻) ,可换用膦甲酸钠(foscarnet)90mg/kg,加入生理盐水 500ml 中 静滴 2 小时,每天 2 次,连用 7 天后改为每天 1 次维持治疗。该药的主要不良反 应是肾毒性。CMV 间质性肺炎的死亡率较高,应动态观察。在 CMV 病出现前应对 CMV 阳性患者早期干预治疗,予 GCV5mg/(kg·d)静滴,每 12 小时 1 次,连用 7 天后减量为 GKZV5mg/(kg·d),每周用 5 天至移植后 100 天。 (3)真菌感染:氟康唑 200~400mg/d 口服预防用药,降低了念珠菌的感染。 但致命性的曲霉菌感染和氟康唑耐药的其他真菌(如克柔念珠菌)感染仍具有挑 战 性 , 两 性 霉 素 B 、 伊 曲 康 唑 、 伏 立 康 唑 (voriconazole) 、 卡 泊 芬 净 (caspofunginacetate)等属有效药物。 (4)卡氏肺囊虫肺炎:移植前一周起即预防性服用复方磺胺甲〒唑 SMZco, 每天 4 片,每周用 2 天至免疫抑制剂停用,可显著预防肺孢子虫病。 2.肝静脉闭塞病(veno-occlusivediseaseoftheliver,VOD)其临床特征为 不明原因的体重增加、黄疸、右上腹痛、肝大、腹水。发病率约 10%,确诊需肝 活检。 主要因肝血管和窦状隙内皮的细胞毒损伤并在局部呈现高凝状态所致。高 峰发病时间为移植后 16 天,一般都在 1 个月内发病。患者移植时肝功能异常, 接受了 HBV 或 HCV 阳性供体的 HC 容易发生 VOD。VOD 的治疗以支持为主,轻、中 型 VOD 可自行缓解且无后遗症。约 25%~30%的 VOD 为重型,预后恶劣,多因进 行性急性肝功能衰竭、肝肾综合征和多器官衰竭而死亡。有报道,低剂量肝素 100U/(kg·d)持续静滴连用 30 天和前列腺素 E↓2、熊去氧胆酸预防 VOD 有效。 3. 移植物抗宿主病(GVHD)GVHD 是异基因 HSCT 后最严重的并发症,由供体 T 细胞攻击受者同种异型抗原所致。1966 年 Billingham 描述了产生 GVHD 的三个

要素: ①移植物中含免疫活性细胞;②受体表达供体没有的组织抗原;③受体处于 免疫抑制状态不能将移植物排斥掉。即使供受者间 HLA 完全相合,还存在次要组 织相容性抗原不相合的情况,仍有 30%的机会发生严重的 GVHD。 产生 GVHD 的风险因素包括;供受体间 HLA 相合程度、有无血缘关系、性别 差异、年龄、基础疾病及其所处状态、GVHD 预防方案、感染、组织损伤。急性 GVHD(acuteGVHD,aGVHD)发生于移植后 100 天内,100 天后出现的则为慢性 GVHD(chronicGVHD,cGVHD)。典型的 aGVHD 发生在移植后 2~4 周,表现为皮肤 红斑和斑丘疹、持续性厌食和(或)腹泻、肝功能异常(胆红素、ALT、AST、ALP 和 GGT 升高) 。组织活检虽有助于确诊,但临床诊断尤为重要。aGVHD 的临床严 重程度分Ⅰ~Ⅳ度(表 6-20-1 和表 6-20-2)。Ⅰ度不需治疗,Ⅱ~Ⅳ度影响生存 及预后,需迅速积极治疗。但 GVHD 治疗效果不理想,aGVHD 的预防就更为重要, 主要方法有两种: 免疫抑制剂和 T 细胞去除。 常用的药物预防方案为环孢素(CsA) 联合甲氨蝶呤(MTX),CsA 至少用 6 个月,MTX15mg/m↑2 于移植后 1 天,10mg/m ↑2 于 3、6 和 11 天共静注 4 次。CsA 移植后先用 2~4mg/(kg·d)静脉点滴,待 消化道反应过去后改为口服,维持血浓度在 150~250ng/ml。血清肌酐大于 177 μ mol/L(2mg/dl)时需停药; 移植 40 天后每周减少 CsA 剂量 5%。CsA 通过对钙调 磷酸酶的作用而阻断 IL-2 的转录,从而阻断 IL-2 依赖性的 T 细胞增殖和分化。 CsA 的不良反应有:肾功能损害、胆红素升高、高血压、高血糖、头痛、多毛、 牙龈增生、脆甲、痤疮、恶心、呕吐、低镁血症、癫痫等。此外,他克莫司 (tacrolimus,FK-506) 、糖皮质激素、麦考酚吗乙酯(mycophenolatemofelil, MMF)、抗胸腺细胞球蛋白(ATG)等也可作为预防用药。从移植物中去除 T 细胞也 是有效预防 GVHD 的方法, 如密度梯度离心、 细胞单抗、 T CD34+细胞阳性选择等。 aGVHD 治疗常较困难。首选药物为甲泼尼龙 1~2mg/(kg·d)。其他常用药物 有 ATG、抗 T 细胞或 IL-2 受体的单克隆抗体、抗肿瘤坏死因子抗体、MMF、CsA、 FK-506。 移植后生存期超过 6 个月的患者,约 20%~50%合并 cGVHD。cGVHD 好发于年 龄大、HLA 不相合、无血缘移植、PBSCT 和有 aGVHD 者。cGVHD 的临床表现类似 自身免疫病表现,如系统性硬化病、皮肌炎、面部皮疹、干燥综合征、关节炎、 闭塞性细支气管炎、胆管变性和胆汁淤积。治疗常用的免疫抑制剂为泼尼松和 CsA 分别单用或联合应用,二者隔日交替治疗可减少不良反应。此外,沙利度胺 (反应停) 、MMF、西罗莫司、甲氧沙林(补骨脂素)联合紫外线照射、浅表淋巴 结照射也有一定效果。cGVHD 者易合并感染,因此应同时注意预防感染。 (二)晚期并发症 ①白内障:主要与 TBI 有关,糖皮质激素和 CsA 也可促进其发生;②白质脑 病: 主要见于合并 CNSL 而又接受反复鞘内化疗和全身高剂量放、化疗者;③内分 泌紊乱:甲状腺和性腺功能降低、闭经、无精子生成、不育、儿童生长延迟;④ 继发肿瘤:少数患者几年后继发淋巴瘤或其他实体瘤,也可继发白血病或 MDS。 【移植后复发】 部分患者移植后复发,多发生于移植后 3 年内,复发者治疗较困难,预后也 较差。在移植后采用 IL-2 或供体淋巴细胞等免疫治疗可减少微小残留病,降低 复发率。二次移植对少数复发病例适合。DLI 对 CML 等复发有效。 【主要适应证】 (一)非恶性病 ①重型再生障碍性贫血(SAA):美国两雅图的结果显示,移植后 8 年无病生

存率(DFS)为 90%。对年龄<40 岁的重或极重型再障有 HLA 相合同胞者,宜首选 HSCT。②重型海洋性贫血:HLA 相合同胞 HSCT 的 DFS 为 72%,但有肝大和门静脉 纤维化者影响疗效。③重型联合免疫缺陷病:DFS 为 70%~80%。④其他疾病:从 理论上讲,HSCT 能够治疗所有先天性淋巴造血系统疾病和酶缺乏所致的代谢性 疾病,如 Fanconi 贫血、镰形细胞贫血、戈谢病等;对严重获得性自身免疫病的 治疗也在探索中。 (二)恶性病 ①造血系统恶性疾病:HSCT 后 5 年生存率(%)见表 6-20-3,详见各病有关章 节。一般而言,CM 国 L、MDS、CLL 多采用异体移植;AML、ALL 异体、自体移植均 可采用;淋巴瘤、骨髓瘤多采用自体移植,也可进行异体移植。②其他对放、化 疗敏感实体肿瘤也可考虑做自体 HSCT。 【生存质量及展望】 HSCT 的成功开展使很多患者长期存活。大多数存活者身体、心理状况良好, 多能恢复正常工作、 学习和生活。 10%~15%的存活者存在社会心理问题, 约 cGVHD 是影响生存质量的主要因素。 由于我国独生子女家庭增多,因此研究开展无血缘 关系移植及有血缘的 HLA 不全相合移植(如单倍型相合移植)意义重大。随着移 植技术的不断改进及相关学科的不断发展,HSCT 必将能治愈更多的患者。 (吴德沛) 本篇参考文献 1.Hematology2006AmericanSocietyofHematologyEducationProgramBook 2.邓家栋,杨崇礼,杨天楹,等.邓家栋临床血液病学.上海:上海科技 出版社,2001 3.LichtmanM,BeutlerE,KaushanskyK,etal.WilliamsHematology.7thed.Ne wYork:McGraw-HillComl:)any,2005 4.王振义,李家增,阮长耿,等,血栓与止血基础理论与临床,第 3 版, 上海:上海科技出版社,2004 5.JaffeES,HarrisNL,SteinH,etal.WorldHealthOrganizationClassificationo fTumoursPathologyandGeneticsofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissu es.Lyon:IARCPress,2001



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